2026年特殊检查自费项目知情告知书.docxVIP

2026年特殊检查自费项目知情告知书.docx

2026年特殊检查自费项目知情告知书

一、告知依据与告知原则

本告知书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗机构管理条例》第三十三条、《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条制定。凡属于基本医疗保险支付范围之外、或超出医保限定支付条件、或由患者个体化诊疗需求所产生的特殊检查项目，在实施前必须履行书面告知义务。

告知原则为三条底线：

?先告知、后收费、再检查。未取得患者或法定代理人签字确认的，一律不得实施自费特殊检查项目，不得先行记账或收费。

?真实、准确、不误导。告知内容必须与实际执行的检查项目、计价标准完全一致。禁止将医保内项目混同为自费项目告知，禁止拆分项目重复收费。

?留痕可追溯。本告知书一式两份，医方与患方各执一份，医疗机构保存期限不得少于病历保存期限（自患者最后一次就诊之日起不少于15年）。

本告知书适用于2026年1月1日至2026年12月31日期间，在本院实施的所有特殊检查自费项目（以下简称本项目）。

二、告知对象与告知时机

2.1告知对象

?患者本人具备完全民事行为能力的，告知对象为患者本人，由其本人签字确认。

?患者为未成年人、无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，告知对象为其监护人；监护人无法到场时，须由其书面授权的代理人代签，授权委托书存入病历。