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2026年停药换药风险知情告知书

一、文书性质与法律依据

本告知书由处方医师在拟定停药或换药方案时，向患者及其家属主动发起书面说明。签署本告知书不等于患者必须接受医师方案——知情同意制度的核心是「告知到位、选择自由」。患者可经过充分考虑后选择「同意」「暂缓」或「改为其他方案」，亦可在后续治疗中随时就本告知书所涉事项提出疑问或变更决定。

本告知书依据以下法律、法规和规范性文件制定：

1.《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条（医疗活动中的知情同意权）

2.《中华人民共和国医师法》第二十六条（医师应当如实告知病情、医疗措施和医疗风险）

3.《医疗纠纷预防和处理条例》第十条、第十三条（医疗机构及医务人员的说明义务）

4.《医疗机构药事管理规定》关于用药调整记录与患者告知的相关要求

二、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

【患者真实姓名（身份证号对应）】

性别/年龄

【男/女】/【】周岁

门诊号/住院号

【】

住院科室/病区

【】

主要诊断

【第一诊断，必要时列第二诊断】

合并疾病

【高血压/糖尿病/冠心病/肝肾功能异常/其他：无】

过敏史

【有（具体药物及反应表现）/无/不详】

当前用药清单

【药品名称（通用名）、剂型、剂量、频次；附录处可续页】

用药开始时间

【】年【】月【】日

主治医师

【医师签名】

告知日期

【】年【】月