护理病例讨论记录模板PPT精品课件.pptVIP

护理病例讨论记录模板妇产科简要病史:1.一般资料：床号：4床患者姓名：彭仲杰性别：男年龄：88岁住院号：337097入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？简要病例汇报：(患者彭仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2012年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。2.查体：TPRBP神志，精神，阳性体征。(T：37.2度。P：128次/分。BP:178/110mmHgR25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测)3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史)4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。5.入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入升|？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院