基层中医病历通用模板要点2026.pptx

基层中医病历通用模板要点

目录Contents初诊病历结构复诊病历结构医保稽查要点病历风控建议

初诊病历结构

01”02”03”基本信息必须完整准确，缺一不可主诉需简明扼要，控制在二十字以内主诉与现病史、刻下症必须逻辑连贯基本信息主诉门诊首页需逐项填写姓名、性别、年龄、民族、职业、联系电话、住址、药物过敏史、慢病情况及初诊日期，确保患者身份信息与医保记录一致。尤其不能漏填过敏史和慢病史，否则影响诊疗安全与医保审核，也容易在飞检中被认定为记录不全。主诉应高度概括核心症状加持续时间，例如“反复腰痛1月，劳累加重3天”，不超过20字。切忌冗长堆砌或只写症状而无时长。规范的主诉是辨证和诊断的起点，也是