年病历质量控制总结.docVIP

2015年病历质控总结

质控科对本年度1月至11月进行了质量检查，检查结果如下：

（一）运行病历以抽查的方式，每月抽查两次，每次每位住院医师抽查2~3份，共抽查病历710份、甲级病历643份，占病历总数的90.6%，乙级病历67份，占病历总数的9.4%，无丙级病历，检查结果见下表：

科别

病历数

甲级

甲级百分率

乙级

乙级百分率

丙级

内一科

120

115

95.8%

5

4.2%

0

内二科

120

85

70.8%

35

29.2%

0

外一科

90

82

91.1%

8

8.9%

0

外二科

120

113

94.2%

7

5.8%

0

针灸科

150

142

94.7%

8

5.3%

0

妇产科

90

88

97.8%

2

2.2%

0

门急诊

20

18

90%

2

10%

0

主要存在问题：

1、医嘱、病程记录上级医师未冠签。

2、未及时书写病程记录及入院记录。

3、未严格按医院要求格式排版。

整改要求：

1、各科室必须对照存在的问题认真整改。

2、对运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。

3、严格按医院要求格式书写、排版。

3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。

（二）归档病历：应归档病历4753份，已全部归档。每月每位住院医师抽查3~5份病历，共抽查900份，甲级病历813