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发热患者医疗记录归档流程

一、记录的即时生成与规范

医疗记录的归档始于其产生的那一刻，规范、及时、准确的记录是后续一切归档工作的基础。

1.接诊与首程记录：接诊医师在首次接触发热患者时，应详细记录患者的主诉（如发热时长、最高体温、伴随症状）、现病史（如发热特点、诊治经过）、既往史、个人史（尤其关注流行病学史，如近期旅行史、接触史等）、体格检查结果。记录需体现对发热原因的初步判断和鉴别思路。

2.病程记录与诊疗措施：对于留观或住院的发热患者，医师应根据病情变化及时书写病程记录，包括病情分析、诊疗方案调整、重要检查结果回报及解读、与患方沟通情况等。所有医嘱（药物治疗、检查项目、护理级别等）均需准确、清晰记录。

3.护理记录：护理人员需密切监测患者体温变化，准确记录体温测量时间、数值及降温措施效果。同时，记录患者的生命体征、出入量、用药反应、护理操作及健康宣教等内容。

4.辅助检查结果的粘贴与记录：各项实验室检查（血常规、生化、病原学检测等）、影像学检查（胸片、CT等）及其他特殊检查报告，应及时粘贴于病历中或在电子系统内关联，并在病程记录中对重要结果进行分析和记录。

5.知情同意书等文书：对于有创检查、特殊治疗或手术，需签署相应的知情同意书，并归入病历。

要点：所有记录应遵循《病历书写基本规范》，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。字迹清晰（手写病历