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医疗保障经办政务服务事项清单参考样表

表1：基本医疗保险单位参保信息登记表（参考样表）

□新参保登记□暂停登记□注销登记

单位名称

现统一社会信用代码

原统一社会信用代码

通讯地址

单位性质

法定代表人

姓名

联系电话

身份证件号码

开户银行

户名

银行账号

经办

人员

姓名

所在部门

手机号码

联系电话

参保险种

□职工基本医疗保险□生育保险

□补充医疗保险□其他（_）

机关事业单位及社会团体填报以下信息

经费来源

主管部门

最新核编人数

（含纪检、军转）

退休人数

机关在编人数

公务员人数

后勤服务人数

参公在编人数

事业在编人数

单位声明

本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。

单位（盖章）

年月日

经办机构意见

□经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。经审核，同意申报单位办理以下社会保险登记：

□职工基本医疗保险□生育保险

□补充医疗保险□其他(

经办人签字：经办机构（盖章）年月日

表2：职工基本医疗保险参保登记表（参考样表）

单位名称（盖章）:单位编码：险种：