医疗机构纠纷委托书.docx

医疗机构纠纷委托书

委托人（患者本人）：姓名：XXX，性别：X，民族：X，公民身份号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区XX号楼XX单元XX室，联系电话：XXXXXXXXXXX；

若患者已死亡，由全体第一顺位继承人作为共同委托人，依次列明如下：

1.姓名：XXX，性别：X，民族：X，公民身份号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区XX号楼XX单元XX室，联系电话：XXXXXXXXXXX，与死者关系：配偶；

2.姓名：XXX，性别：X，民族：X，公民身份号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，住址：XX