多重耐药菌重症感染知情同意书.docx

多重耐药菌重症感染知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________

临床诊断：______________________________感染部位：□肺部□血流□腹腔□中枢神经系统□皮肤软组织□泌尿系□其他：________

当前药敏结果提示耐药菌类型：

□耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）□耐万古霉素肠球菌（VRE）□耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）

□耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）□耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）□多重耐药/广泛耐药结核分枝