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眼底检查知情同意书

受检者姓名：__________性别：□男□女年龄：______就诊类型：□门诊□住院科室：__________门诊号/住院号：__________身份证号：________________________联系地址：________________________________________法定监护人/委托代理人姓名：__________与受检者关系：__________身份证号：________________________填写日期：______年____月____日

为保障您的就医知情权、选择权，明确医疗风险，现将您本次拟接受的眼底检查相