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附件11

××学校违纪学生教育帮扶记录表

（处分送达后5个工作日内建档；本表是解除处分的必备材料，没有记录不予解除）

关联编号

建档日期

年月日

学生姓名

班级

帮扶责任人

（班主任）

参与人

□心理教师□任课教师□家庭教育指导站□监护人

起止时间

年月日至年月日

对应处分

□无（第十一条情形）□有，文号：

一、改正目标（三项以内，必须是能打勾的目标，如“本月无迟到”“每周三下午实验室值日”）

序号

改正目标

达成标准

检查方式

检查人

1

2

3

二、帮扶记录（班主任每两周记录一次，每月与监护人沟通一次）

日期

帮扶内容（谈话／补差／家访／心理辅导）

学生表现

与监护人沟通

记录人

阶段小结

（每月一次：做了什么、有什么变化、下一步怎么办）

班主任签字

日期

年月日

监护人签字

日期

年月日

学生签字

日期

年月日