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眼科黄斑变性抗VEGF药物疗效监测OCT知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁病历号：__________

联系地址：________________________________________

临床诊断：□湿性年龄相关性黄斑变性（wAMD）□近视性脉络膜新生血管（mCNV）□特发性脉络膜新生血管（iCNV）□其他黄斑病变继发脉络膜新生血管：__________

抗VEGF治疗史：已接受玻璃体腔注射抗VEGF药物共______次，末次注射时间：______年______月______日，本次为疗程内第______次疗效监测光学相干断层扫描（O