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2026年种植牙修复知情同意书

一、前言与签署目的

种植牙修复是目前牙列缺损和牙列缺失的主要修复方式之一，通过外科手术将纯钛种植体植入牙槽骨内，待骨结合完成后在其上方制作牙冠，恢复咀嚼功能与美观。本同意书依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例实施细则》及国家卫生健康委员会有关口腔种植技术管理规范制定，旨在如实告知患者种植牙修复的完整过程、费用构成、预期效果、潜在风险及替代方案，保障患者知情同意权利，明确医患双方责任边界。

签署本同意书并不免除医疗机构依法应承担的诊疗责任，也不构成对治疗效果的任何形式担保。种植牙修复的目标是改善咀嚼功能与美观，但任何医疗行为均存在不确定性，请患者在充分理解下列全部内容后，慎重作出决定。

二、患者基本信息与适应证评估

2.1基本信息登记

项目

内容

项目

内容

患者姓名

______________

性别

□男□女

年龄

________周岁

病历号

______________

联系电话

______________

紧急联系人及电话

______________

主诉缺牙部位

______________

缺牙数量

________颗

全身病史

□糖尿病□高血压□心脏病□肝炎□结核□甲亢□骨质疏松□血液病□肿瘤放疗史□精神类疾病□其他：______

用药情况

□抗凝药（□阿司匹林□氯吡