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拒绝做牙冠协议书7篇

篇1

甲方（患者）：__________________身份证号：_________________________

乙方（医疗机构）：________________医疗机构许可证号：_____________________

鉴于甲方在乙方医疗机构就诊时，因个人原因拒绝接受牙冠治疗，经双方友好协商，达成以下协议：

一、协议目的

本协议旨在明确甲方拒绝接受牙冠治疗的意愿，并确认乙方尊重甲方的选择。双方就牙冠治疗事宜达成一致意见，以确保后续治疗过程中的权益和责任得到保障。

二、甲方声明与保证

1.甲方明确拒绝接受牙冠治疗，并自愿承担因此可能产生的相关风险与后果。

2.甲方保证向乙方提供真实的个人信息和病情情况，以便乙方更好地了解甲方的需求。

3.甲方有权拒绝任何医疗治疗，且乙方应尊重甲方的选择。

三、乙方声明与保证

1.乙方充分理解并尊重甲方拒绝牙冠治疗的决定。

2.乙方将按照甲方的意愿提供相应的医疗服务，确保甲方在接受其他治疗时的权益得到保障。

3.乙方将严格保密甲方的个人信息和病情情况，不得泄露给任何第三方。

四、协议内容

1.甲方拒绝接受牙冠治疗，并选择接受其他治疗方式。

2.乙方将为甲方提供其他可行的治疗方案，确保甲方得到合理的医疗服务。