儿童辐射类检查知情同意书.docx

儿童辐射类检查知情同意书

患儿信息

姓名：__________性别：□男□女出生日期：______年____月____日

年龄：____岁____月体重：____kg病历号：__________

临床诊断：__________申请科室：__________申请医生：__________

拟行检查项目：□普通X线摄影□计算机断层扫描（CT）□数字减影血管造影（DSA）□核医学检查（____________）其他：__________

监护人信息

姓名：__________与患儿关系：__________联系电话：__________

身份证号：__________联系