儿科病情知情同意书.docx

儿科病情知情同意书

患儿姓名：__________性别：____年龄：____岁____月病案号：__________

入院时间：____年____月____日诊断：________________________

监护人姓名：__________与患儿关系：__________联系电话：__________

送达告知医疗机构：__________告知医师姓名：__________执业证书编号：__________告知时间：____年____月____日____时____分

一、患儿当前病情及诊断说明

（一）诊断依据

患儿因【____（如“发热3天伴抽搐1次”“咳嗽气促2天