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拒绝或放弃治疗告知书

患者基本信息：

*姓名：_________________________

*性别：_________________________

*年龄：_________________________

*住院号/门诊号（如有）：_________________________

*联系方式：_________________________

医疗告知方：

*医疗机构名称：_________________________

*经治医师：_________________________

*告知日期：_______年_______月_______日_______时_______分

一、病情及诊断简述

医师已向我（或我的代理人/监护人，下同）详细告知了我的目前病情、诊断结果以及相关的医学解释。我已了解我的主要诊断为：

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二、推荐治疗方案及预期效果

医师基于我的病情，向我推荐了以下主要治疗方案（包括但不限于药物治疗、手术治疗、介入治疗