透析治疗知情同意书模板.docx

透析治疗知情同意书模板

患者姓名:___________性别:___________年龄:___________民族:___________

身份证号:___________________________医保类型:___________参保地:___________

住址:___________________________联系人姓名:___________与患者关系:___________

疾病诊断:___________________________估算肾小球滤过率(eGFR):___________ml/min/1.73m2

既往病史:_______________

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