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转院知情同意书

医疗机构名称：___________________________

医疗机构代码：___________________________

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁身份证号：___________________________

病案号：__________科室：__________床位号：__________入院时间：______年____月____日

初步诊断：

1.___________________________

2.___________________________

3.___________________________（可附页补充）

目前病情状态：□轻症□中症□重症□濒危生命体征：体温____℃脉搏____次/分呼吸____次/分血压____/____mmHg血氧饱和度____%

一、转院原因说明

（一）本院诊疗局限性告知

根据患者当前病情，结合本院医疗资源配置、技术能力及相关诊疗规范要求，本次拟转院的核心原因包括但不限于以下情形（可多选）：

□技术能力受限：本院不具备患者所需的特殊诊疗技术。经核查，患者所患疾病需开展____技术（如神经介入四级手术、造血干细胞移植、质子重离子放疗、罕见病靶向治疗等），本院近3年未开展该类技术≥10例，无对应资质的执业