危险化学品重大危险源诊断报告表.docVIP

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危险化学品重大危险源

诊断报告

企业名称：

评审单位：

出具日期：

企业基本情况

企业名称

地址

是否位于

化工园区

联系人

电话

诊断时间

年月日—年月日

企业参加人员

企业基本情况（应包括周边环境变化情况，是否有新改扩建设项目等）

是否进行

辨识

辨识时间

是否有辨识记录

是否存在

重大危险源

重大危险源

数量

危险化学品重大危险源基本情况

重大危险源分布情况

重大危险源一

重大危险源单元名称

分级结果

涉及的

危险化学品

名称

数量（吨）

剧毒或者重点监管

名称

数量（吨）

剧毒或者重点监管

是否涉及危险工艺

涉及的危险工艺

是否制定应急预案

是否

演练

是否制定处置方案

是否

演练

重大危险源周边情况

厂内情况

厂外情况

方位

名称

距离

人员数量

是否进行

备案

是否进行

安全评估

最近安全

评估时间

最近安全

评估情况

是否自行组织人员评估

参加评估的人员及其基本情况

是否委托

单位评估

评估单位

名称

分级计算

过程

（可加附页）

档案情况

档案内容

检查情况

（一）辨识、分级记录；

（二）重大危险源基本特征表；