胰腺肿瘤切除术知情同意书.docx

胰腺肿瘤切除术知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________

诊断：______________________________肿瘤部位：□胰头□胰颈□胰体□胰尾□全胰病理分型（若术前已明确）：□导管腺癌□神经内分泌肿瘤□浆液性囊腺瘤□黏液性囊腺瘤□导管内乳头状黏液瘤（IPMN）□实性假乳头状瘤□其他：__________肿瘤分期（术前评估）：□可切除□交界性可切除□不可切除（拟行姑息手术）

术前身体状况评估：ASA分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ