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老人安全责任书

甲方（养老服务机构）：_______________________________________

乙方（老人及/或监护人）：_______________________________________

鉴于乙方老人自愿入住/接受甲方提供的生活照料服务，为明确双方在老人安全管护

中的责任与义务，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保

障法》及相关法律法规，经协商一致，签订本责任书：

一、服务与安全总则

1.1甲方应为乙方老人提供符合国家标准的居住环境、生活设施及必要的安全防护

措施，并依法履行安全保障义务。

1.2乙方老人及其监护人应如实告知老人健康状况、精神状况、用药情况及既往病

史，配合甲方开展安全评估与管理。

二、健康告知与评估

2.1乙方应于入住/签约时向甲方提交老人近期体检报告、病历资料及精神疾病、传

染病等专项证明，因隐瞒病情引发事故的，由乙方承担相应责任。

2.2甲方有权根据老人身体状况确定护理等级，制定个性化安全方案；乙方对评估

结果有异议的，可申请复核一次。

三、费用缴纳与安全保障

3.1乙方须按约定标准缴纳服务费、护理费及其他费用，具体金额及支付方式以补

充协议为准。欠缴费用超过______日的，甲方有权暂停非紧急服务，