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中医门诊病历书写规范

一、基本书写通则

1.真实准确原则：门诊病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，突出中医特色，不得虚构、篡改病历内容，所有记录应当与患者实际病情一致，四诊结果应当如实反映接诊时的状态，不得臆断推断。

2.时限要求：门诊初诊、复诊病历应当由接诊医师在接诊完成后即时书写完成；急诊抢救患者未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内完成补记，补记时应当明确标注“补记”字样，注明补记时间（精确到分钟），并由补记医师签名。

3.书写工具与格式要求：纸质病历应当使用蓝黑墨水或者碳素墨水书写，不得使用铅笔、红色墨水（修改、签名标识除外）；电子病历应当符合《医疗机构电子病历管理办法》