医院远程影像诊断合作协议书.docx

医院远程影像诊断合作协议书

甲方：[基层医疗机构/区域内合作医疗机构全称]

统一社会信用代码：________________________

住所地：__________________________________

法定代表人：__________职务：_____________

授权委托人：__________

乙方：[具备远程影像诊断资质的三级医疗机构/独立医学影像诊断中心全称]

统一社会信用代码：________________________

住所地：__________________________________

法定代表人：__________职务：_________