脂肪填充术后病历模版.docx

脂肪填充术后病历模版

一、患者基本信息

姓名:

性别:

年龄:岁

出生日期:年月

民族:

籍贯:

职业:

婚姻状况:□未婚□已婚□离异□丧偶

联系电话:

通讯地址:

身份证号:

就诊类型:□首次就诊□术后复诊□术后并发症随访

手术日期:年月

本次就诊日期:年月

联系人姓名:与患者关系:联系人电话:

二、术前基础病情与手术信息回顾

1.术前诊断:□额部凹陷□颞部凹陷□颊部凹陷□泪沟凹陷□法令纹加深□苹果肌扁平□下颌缘轮廓模糊□唇部丰满度不足□胸部发育不良/胸部萎缩□臀部扁平下垂□其他:

2.术前身体指标:

身高:cm体重:kgBMI:kg/m2

文档评论(0)

1亿VIP精品文档

相关文档