2026年患者管路滑脱安全防控行动计划.docx

2026年患者管路滑脱安全防控行动计划

一、背景与现状评估

根据2023-2025年全院不良事件上报系统数据统计，三年累计发生各类管路滑脱事件127起，其中2023年36起、2024年42起、2025年49起，管路滑脱不良事件占所有护理不良事件的比例从8.21%上升至11.34%，呈逐年上升趋势。按管路类型分类：非计划性拔管（UEX）占比78.74%，其中人工气道18起（占14.17%）、胃管29起（占22.83%）、尿管27起（占21.26%）、中心静脉导管14起（占11.02%）、腹腔引流管11起（占8.66%）、外周静脉导管12起（占9.45%）、其他管路16起（占12.60%）。按风险