中医理疗督灸知情同意书.docx

中医理疗督灸知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____籍贯：__________

联系电话：____________________身份证号：________________________

过敏史：□无□有，具体过敏原及过敏表现：________________________

既往病史：____________________________________________________

当前诊断：____________________________________________________

拟实施中医理疗项目：督灸拟定治疗