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转诊知情同意书范本

一、转诊背景说明

1.本次转诊发起主体：□经治医疗机构提出转诊建议□患者/近亲属主动提出转诊申请

2.患者当前诊疗基本信息

项目

详情

姓名

_______________

性别病案号

□男□女_______________

年龄目前入院/就诊日期当前诊断

____岁____年____月____日1._______________

2._______________

3._______________（可附页补充）

已实施诊疗措施

1.检查类：□血常规□生化全项□凝血功能□影像检查（□CT□MRI□X线□超声）□病原学检测□病理活检□其他：_______________

2.治疗类：□药物治疗（□抗感染□降压□降糖□抗凝□其他：_______________）□手术治疗□介入治疗□康复治疗□急救处置（□心肺复苏□气管插管□呼吸机辅助通气□其他：_______________）□其他：_______________

当前病情状态

□病情稳定：生命体征平稳（体温____℃、心率____次/分、呼吸____次/分、血压____/____mmHg、血氧饱和度____%），症状持续缓解，无急危重症倾向

□病情不稳定：生命体征波动，存在____（如持续高热、胸痛、意识障碍、出血倾向）等表现，可能出现病情加重