儿童康复患者随访登记表.docx

儿童康复患者随访登记表

基本信息采集栏（*为必填项）

序号

项目

内容填写说明

填写内容

1

*患者唯一编码

编码规则：6位地区行政编码+4位机构编码+4位建档年份+4位流水号，一人一码终身不变

2

*姓名

与身份证/户口本一致

3

*性别

男/女

4

*出生年月日

精确到年月日，用于计算矫正月龄（早产患儿需同时填写矫正月龄）

5

*出生史

填写孕周、出生体重、出生Apgar评分、有无窒息/缺氧缺血性脑病/颅内出血/病理性黄疸/新生儿肺炎等高危因素

6

*既往病史

填写有无癫痫、遗传代谢病、先天性心脏病、手术史、外伤史等

7

*过敏史

填写食物、药物、接触类过敏原，无则填“无”

8

*遗传学/