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医疗卫生行业病案室档案管理员病历书写规范手册（执行版）

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写基本原则

病历是医疗活动的核心记录，其书写质量直接影响医疗质量、患者安全和法律效力。如何确保病历书写规范？基本原则是关键。

病历书写必须真实、准确、完整、及时，语言表达需客观、简洁、清晰。例如，记录体温变化时，应精确到0.1℃，避免模糊描述如“体温有点高”。字迹工整同样重要，草书或难以辨认的字迹可能导致信息遗漏。临床实践中，一份合格的病历应像精密仪器说明书，每一项数据都经得起推敲。

特殊情况下，如急诊抢救、手术过程，需优先保证记录的时效性。医师应尽可能在事件发生后6小时内完成记录，特殊情况可标注说明。但时效性不等于牺牲准确性，危急值记录必须同步，如“患者突发室颤，立即除颤3次，心率恢复至60次/分”。

1.2病历书写格式规范

病历格式并非随意设定，而是基于临床实践和法律要求。

主诉、现病史、既往史等模块需按标准顺序排列，字体字号也应统一。例如，主诉应使用黑体三号字，现病史用四号宋体。页眉页脚需包含科室、病案号等标识，便于检索。电子病历系统通常内置模板，但医师仍需注意细节。比如，记录“患者主诉‘头痛3天’”时，需明确“天”指24小时，避免歧义。

表格化记录可提高效率，但需避免过于简化。例如，记录用药史时，不仅要写药品名称，还需注明剂量（如“阿司匹林