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社区卫生服务中心慢病管理标准.docx

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    社区卫生服务中心慢病管理标准

    目录TOC\o1-4\z\u

    一、适用范围与术语定义 4

    二、慢病管理总体目标与原则 6

    三、慢病管理机构设置与职责划分 9

    四、慢病管理人员配备资质要求 11

    五、患者健康档案建立与信息维护 14

    六、慢病患者入组识别流程 17

    七、患者风险评估与分级标准 19

    八、定期随访与病情监测规范 22

    九、用药管理与处方审核服务 24

    十、营养支持与运动指导方案 27

    十一、生活方式干预与管理措施 30

    十二、并发症筛查早期防治 32

    十三、转诊服务与绿色通道机制 35

    十四、健康教育与

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