万年县 严重精神障碍患者线索调查登记表 示例样本 完整版.docVIP

表1-2严重精神障碍患者线索调查登记表

XX省XX市XX县XX街道XX村

编号

姓名

（1）

性别

（2）

年龄

（3）

工作单位及职业

（4）

家庭详细地址和电话

(5)

监护人

姓名

（6）

与监护人关系

（7）

符合“线索调查问题清单”第几条

（8）

诊断

（9）

精神科执业医师签名及日期

(10)

诊断复核

(11)

精神科执业医师签名及日期

(12)

1

XX

XX

XX

XX

注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在第（9）项“诊断”栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。

2.精神科执业医师对确定严重精神障碍患者诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。

4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。

填表机构名称：填表人：电话：日期：年月日

诊断机构名称：