发烧感冒病例范文.docxVIP

发烧感冒病例范文

一、病例示例

患者基本信息：

张某，男性，35岁，公司职员，因“发热伴咳嗽、流涕3天”于某年某月某日就诊。

（一）主诉：

发热、咳嗽、流涕3天，加重伴咽痛1天。

（二）现病史：

患者3天前无明显诱因下出现发热，自测体温最高达38.5℃，伴畏寒、无寒战，同时出现鼻塞、流清水样涕，轻微咳嗽，咳少量白色稀痰。无胸痛、呼吸困难，无恶心呕吐、腹痛腹泻，无头痛、头晕、视物模糊。发病后自行服用“感冒清热颗粒”及“布洛芬”（具体剂量不详），体温可暂时降至正常，但易反复。1天前上述症状加重，咳嗽较前频繁，痰量略有增多，仍为白色黏痰，并出现咽痛，吞咽时疼痛明显。为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便基本正常，体重无明显变化。

（三）既往史：

平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

（四）个人史、婚育史、家族史：

生于本地，无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。否认冶游史。适龄结婚，配偶体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传性疾病家族史。

（五）体格检查：

T38.3℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。

一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身