康复患者康复随访计划.docx

康复患者康复随访计划

一、康复随访基线准入与排除标准

本随访计划覆盖全部出院后需延续康复干预的功能障碍人群，明确纳入范围为：急性期出院后72小时内启动随访的卒中后运动/吞咽/认知/言语功能障碍患者、骨科术后制动时长≥2周的运动损伤/髋膝关节置换/脊柱内固定患者、脊髓损伤ASIAA-D级功能障碍患者、GOLD2-4级稳定期慢阻肺肺康复患者、PCI/冠脉搭桥/瓣膜置换术后心脏康复患者、0-14岁脑性瘫痪干预后居家维持患者。同步设置排除阈值：出院时存在未控制的活动性出血、恶性肿瘤进展期预计生存期不足6个月、精神活性物质依赖无固定陪护、认知障碍MMSE得分低于10分且无照护支持的患者，不纳入常规康