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唐氏筛查知情同意书模板

【基本信息】

姓名：____________________身份证号：________________________

建档医疗机构：________________________

本次妊娠情况：□单胎□双胎□多胎□自然受孕□辅助生殖技术受孕

孕周核实方式：□末次月经推算孕周：______周______天□早孕期超声（头臀长）核实孕周：______周______天

末次月经日期：________年______月______日预产年龄：________岁

既往孕产史：□无异常□孕______产______□既往流产史______次□既往畸形儿分娩史□既往染色体异常胎儿分娩史□其他：________________________

家族遗传病史：□无□有（请说明：________________________）

本次妊娠合并症/并发症：□无□妊娠期糖尿病□妊娠期高血压□甲状腺功能异常□自身免疫性疾病□其他：________________________

既往病史：□无□糖尿病□系统性红斑狼疮□其他：________________________

特殊接触史：□无□孕期致畸物质接触史□近1个月输血史□近1年干细胞治疗史□器官移植史□其他：________________________

为保障您的知情