疫苗接种知情同意书模板.docx

疫苗接种知情同意书模板

【受种者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女出生日期：____年____月____日年龄：____岁

身份凭证号：________________________（未成年人填写出生证号，成年人填写身份证号）

居住地址：__________省__________市__________区（县）__________街道（乡镇）

监护人信息（仅未成年人、无/限制民事行为能力人填写）：监护人姓名__________与受种者关系：__________

健康状况申报：

既往病史：________________________________________