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危重患者院际转运风险知情同意书

本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《院前医疗急救管理办法》《中国重症患者转运指南（2010）》《危重患者院际转运专家共识（2022版）》相关规定制定，适用于生命体征不稳定或存在潜在恶化风险、因诊疗需求需跨医疗机构转运的危重患者，包括但不限于重症监护室住院患者、急诊抢救留观濒危患者、围手术期高危患者、需特殊诊疗技术（体外膜肺氧合、持续肾脏替代治疗、介入手术等）且转出医疗机构无法开展相关诊疗的患者。

第一部分转运必要性告知

本次转运经转出医疗机构多学科评估，确认符合以下第____项转运指征：

1.转出机构诊疗能力不足：本院无____专科诊疗资质，无法开展患者所需的____诊疗技术（如体外膜肺氧合支持、器官移植手术、神经介入手术、儿童重症监护诊疗、高危孕产妇救治等），继续在本院治疗无法满足患者救治需求。根据中国医师协会重症医学医师分会2023年全国危重患者转运调研数据，该类原因占院际转运总原因的76.2%，转运后患者救治成功率较院内保守治疗平均提升42.7%。

2.转出机构救治资源饱和：本院现有ICU床位已满/相关专科医师无救治余量/必需急救设备短缺，无法维持患者后续规范治疗，该类原因占院际转运总原因的4.9%。

3.患方主动要求转运：患者及家属主动要求转往____医疗机构，经本院评估患者当前病情符合转运基本指征，不