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医疗科研知情同意书模板

一、研究项目基本信息

1.项目名称：_________________________

2.项目牵头单位：_________________________

3.项目合作/实施单位：_________________________

4.项目负责人：_________职称：_________联系电话：_________________________

5.项目联系人：_________联系电话：_________________________电子邮箱：_________________________

6.本研究项目经本单位伦理委员会审查批准，伦理审查批件编号：_________________________，批准日期：______年______月______日

7.研究项目类型：□基础医学研究□临床医学研究□预防医学研究□新药临床试验□医疗器械临床试验□体外诊断试剂临床试验□真实世界研究□其他_________

8.研究预计总样本量：_________例，本中心预计入组_________例，您在本研究中的分组情况：□试验组□对照组，研究预计持续时间：_________个月

二、研究目的与研究流程

（一）研究目的

本研究旨在通过科学规范的研究设计，探索_________________________（疾病的发病机