住院病历质量管控规范.docx

住院病历质量管控规范

一、目的与适用范围

病历是医疗过程的唯一法定记录载体，其质量直接决定医疗安全底线与医疗纠纷举证效力。本规范旨在彻底消除病历书写中的随意性与迟延性，保障诊疗记录的法律效力与可追溯性。

1.目的：落实《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》及《病历书写基本规范》要求，规范全院住院病历书写，保障医疗质量与安全。

2.适用范围：全院各临床科室具有执业资格的医师、进修医师、规培医师。实习医师书写的病历必须经带教医师双签后生效。

二、组织架构与职责划分

病历质量管控不是单一质控科的闭门造车，而是临床、科室、医院三级联动的责任绑定体系。各级责任主体必须明确权责边界，杜绝推