阴式子宫肌瘤剔除术知情同意书.docx

阴式子宫肌瘤剔除术知情同意书

一、病情诊断与手术指征

本人______，性别______，年龄______岁，住院号______，床号______，因“____________________”（如：月经量增多1年，尿频3个月）入住我院。术前已经完善妇科检查、经阴道妇科超声/盆腔MRI检查、血常规、凝血功能、术前传染病筛查、血清肿瘤标志物（CA125、CEA、CA199等）、宫颈细胞学筛查等相关检查，明确诊断为：子宫平滑肌瘤，肌瘤具体情况：□单发肌瘤，位于______（子宫前壁/后壁/宫颈/阔韧带内），最大直径______cm；□多发肌瘤，共______枚，最大者直径______cm，子宫体积