隐形正畸牙套佩戴调整知情同意书.docx

隐形正畸牙套佩戴调整知情同意书

甲方（医疗机构/正畸医师）：____________________

医疗机构执业许可证编号：____________________

医师执业证书编号：____________________

联系电话：____________________

地址：____________________

乙方（患者/法定监护人）：____________________

性别：______年龄：______身份证号：____________________

联系电话：____________________

地址：____________________

若乙方为未成