胰岛素泵植入治疗知情同意书（糖尿病）.docx

胰岛素泵植入治疗知情同意书（糖尿病）

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____身高：____cm体重：____kgBMI：____kg/m2

住院号：________联系电话：________糖尿病病程：____年____月

血糖控制方案：□口服降糖药□每日多次胰岛素注射（MDI）□其他________

糖化血红蛋白（HbA1c）：____%（检测日期：________）

空腹血糖：____mmol/L餐后2小时血糖：____mmol/L

并发症情况：□糖尿病酮症酸中毒□糖尿病肾病（分期____）□糖尿病视网膜病变（分期____）□糖尿病周