死亡病例讨论管理制度.docxVIP

死亡病例讨论管理制度

总则

死亡病例讨论不是医疗过程的终点，而是医疗质量与患者安全风险闭环管理的最后防线。每一次死亡病例讨论必须穿透“个体死亡”的表象，提取出系统性流程缺陷并转化为可执行的改进措施，严禁将讨论会开成单纯的“死因判定会”或“免责推诿会”。

为规范本院死亡病例（含在院死亡、院内猝死、自动出院后24小时内死亡等）的临床讨论与复盘工作，依据《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》及《医疗质量安全核心制度要点》的相关要求，结合本院三级查房体系与电子病历（EMR）系统实际运行情况，特制定本制度。

本制度适用于本院各临床科室、医技科室及医务管理部门。全院所有死亡病例必须无一例外地纳入本制度管理流程，严禁存在未经讨论的死亡病例。

组织架构与职责分工

跨科室的协同与清晰的权责边界是防止“踢皮球”和“走过场”的前提。死亡病例讨论的核心参与方必须按照RACI（负责、问责、咨询、知情）矩阵严格履职，严禁越权干预讨论定性，更严禁以“科室内部协商”替代正规讨论流程。

科主任（第一责任人）：负责本科室死亡病例的全面管理。必须在患者死亡后1个工作日内确认是否启动讨论，负责主持讨论会，对死亡原因（直接原因与根本原因）进行最终定性，并审核签字确认《死亡病例讨论记录》。

管床医师/住院医师（执行者）：负责在患者死亡后2小时内完成抢救记录与死亡记录的书写；在讨论会前24小时整理完毕病历摘要（含入院诊