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传染病四项检查知情同意书

医疗机构名称：________________________

医疗机构编码：________________________

检查实施科室：________________________

知情同意书编号：______年______月______日______号

患者/受检者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁

身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：________________________民族：__________婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

就诊/住院号：__________床号：__________临床诊断：________________________

检查申请医师：__________申请日期：______年______月______日

一、检查背景与必要性说明

1.1检查项目定义

本次拟实施的传染病四项检查，是指针对人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒螺旋体（TP）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）四类国家法定乙类传染病的血清学标志物联合筛查，具体检测指标包括：人类免疫缺陷病毒抗原抗体联合检测（HIVAg/Ab）、梅毒螺旋体特异性抗体检测（TPPA/ELISA法）、乙型肝炎