刺络放血治疗知情同意书.docx

刺络放血治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________________性别：□男□女年龄：______岁联系电话：________________

身份证号/就诊卡号：________________住址：________________

过敏史：□无□有（具体过敏原：________________）

既往病史：

□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管病史□出血性疾病（血友病/血小板减少性紫癜等）

□凝血功能异常□严重肝肾功能不全□恶性肿瘤□精神疾病□妊娠/备孕期/哺乳期

□其他：________________

当前主要症状：________________