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寒假家长知情同意书请假模板

适用场景：中小学/中职/普通高等学校寒假离校、假期离境/跨省出行、假期提前离校/延迟返校申请

编号：XX校〔202X〕寒假字第XXX号

填写说明：本同意书所有内容需由学生本人、监护人共同手写填写，打印代填无效；提交时需附监护人身份证正反面复印件、学生本人身份证/学生证复印件，涉及跨省/跨境出行的需额外附行程单截图打印件。

一、学生基本信息栏

项目

内容

学生姓名

_________________________性别：□男□女年龄：________岁

所在学校

_________________________学部/学院：_________________________

年级/班级

________年级________班学号：_________________________

辅导员/班主任姓名

_________________________联系电话：_________________________

家庭常住地址

______省______市______区/县______街道/乡镇______小区/村______号

学生本人联系电话

_________________________常用电子邮箱：_________________________

紧急联系人（非监护人）

_________________________与学