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传染病检查知情同意书

编号：〔202X〕传检字第______号

告知主体：________________________（医疗机构全称，以下简称“医疗机构”）

执业许可证号：________________________

地址：________________________

联系人及电话：________________________

受检者信息：

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号/其他有效身份证件号：________________________

联系电话：__________住址：________________________

委托代理人信息（若受检者无完全民事行为能力或无法签字时填写）：

姓名：__________与受检者关系：__________身份证号：________________________联系电话：________________________

流行病学关联信息（如有请填写）：

□确诊/疑似传染病患者密切接触者□中高风险地区旅居史（旅居地：__________时间：__________）

□境外归国人员（归国时间：__________入境口岸：__________）□职业暴露史（暴露类型：__________时间：__________）

□聚集性疫情关联人员（