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医疗保障定点医药机构欺诈骗保排查方案

目录TOC\o1-4\z\u

一、医疗保障定点医药机构欺诈骗保排查目标 2

二、排查工作范围与重点领域 4

三、排查组织架构与职责分工 6

四、排查技术手段与数据平台准备 10

五、大数据辅助骗保风险模型构建 13

六、定点医药机构常见违规行为识别标准 17

七、定点机构抽查策略与执行程序 21

八、实地飞行检查与物证核实流程 27

九、异常数据深度溯源与分析方法 30

十、医保基金违规风险分类评价 32

十一、违规行为认定与处罚处理意见 36

十二、基金追回与违规处置机制 40

十三、排查结果分析与报告反馈制度 42

十四、信息化监管与部门联动机制 47

十五、排查工作保障与持续改进措施 50

医疗保障定点医药机构欺诈骗保排查目标

总体目标

构建覆盖全面、精准有效、持续动态的医疗保障定点医药机构欺诈骗保排查体系，全面识别并查处各类欺诈骗保违法违规行为，坚决遏制定点医药机构骗取医保基金、套取医疗资源等破坏医疗保障秩序的行为，保障医疗保障基金安全高效运行，维护医疗市场公平有序发展环境，降低相关风险损失，切实提升医疗保障管理的规范性、可靠性与公信力，推动定点医药机构规范合规运营。

核心目标

1、全域覆盖目标

实现对所有纳入医疗保障定点管理的医药机构开展系统性排查