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医保基金风险防控工作方案

总体目标与基本原则

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，防控基金风险不是简单的程序性审批，而是阻断基金流失、保障制度可持续的底线工程。本方案旨在构建事前预警、事中监控、事后追溯的全链条防控体系，确保基金运行安全。

总体目标：建立覆盖全流程的医保基金风险防控体系，实现定点医药机构诊疗行为100%纳入智能监控，异常单据审核闭环时间≤48小时，年度内欺诈骗保案件查处率100%，确保统筹基金累计结余可支付月数稳定在6

基本原则：

预防为主，关口前移：将监管动作从结算端前置到诊疗端，依托HIS系统接口实时拦截违规处方。

分类施策，精准打击：区分医疗服务行为不规范与主观恶意欺诈骗保，实施差异化处置。

闭环管理，责任到人：所有风险事件必须落实“发现—核查—处置—整改—验收”五步闭环，严禁“只报不查、查而不处”。

组织架构与职责划分

风险防控的落地依赖权责清晰的组织体系，必须打破部门壁垒，实现行政、经办、信息三位一体联动。

领导小组职责

成立医保基金风险防控领导小组（以下简称“领导小组”），由医保局主要负责同志任组长，分管负责同志任副组长。

决策权限：负责Ⅰ级（红色）基金风险事件的最终定性与处置审批；批准金额50

议事规则：每季度首月10日前召开1次基金运行分析例会；遇突发重大风险事件，必须在2小时内召开专题调度会，会后24小时内形