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健康成人初步筛选

尊敬的志愿者，您好！在做第一轮筛选之前，请仔细阅读告知

入组者的实际年龄标准需大于或等18岁且小于24岁11个月，第一轮筛选为

填写问卷，筛选通过者会有工作人员通知进行二轮面访筛选（面访筛选包括专业精

神科医生进行评估，认知功能测试和核磁共振三个环节）；笫二轮筛选通过后会有

工作人员通知具体入院时叵，入院需预留出36小时，时间已包括用来做入院的准

备工作请详细阅读以下问卷，填写真实的情况

姓名［填空题］*

性别［单选题］*

男

女

出生日期（年/月/日）［填空题］*

您是否曾经有伤害自己的行为？［单选题1*

无（请跳至第6题）

Q有

您有伤害过自己几次？原因？［填空题］*

您是否曾经有自杀行为［单优题］*

无（请跳至第8题）

有

您有自杀未遂几次？原因？［填空题I*

是否曾经被诊断为多动症？［单选题］*

无

有

以往是否患有脑部疾病？【单选题「

无（请跳至第11题）

Q有

既往或目前患有哪种脑部疾病？［填空题］*

家族中，是否有人患有老年痴呆［单选题］*

无（请跳至第13题）

Q有

具体是哪